Home » Hulp nodig? » Aanvraagformulier fietsen

Aanvraagformulier fietsen

U kunt zich aanmelden voor de fietsenbank door onderstaand formulier in te vullen.

Lees eerst onze voorwaarden op de pagina hulp nodig? Bent u al cliënt bij ons dan kunt u direct een afspraak inplannen via de afspraken link hieronder. Voor fietsen rekenen wij een kleine bijdrage om de reparatiekosten te dekken.

Gegevens verwijzend organisatie

Gegevens van uw client

Hieronder kan aangevinkt worden wat u/uw client nodig heeft.

We gaan in aantallen uit van uw gezinsgroote. Eventuele opmerkingen kunt onderaan in het tweede berichtenvak invullen.

Let op! Niet alles is altijd beschikbaar.